经肛全直肠系膜切除术吻合口并发症的相关解剖

作者:丛进春 张宏


文章来源:中华胃肠外科杂志, 2019,22(8)


(三)直肠脱垂状态


与上述不利于taTME吻合的解剖因素不同,直肠的脱垂、尤其是全层脱垂,对taTME吻合而言是有利的。脱垂状态能使直肠与周围间隙、尤其是前壁的间隙增加,还可附带引起Hiatal韧带的松弛。这样的情况下,即便是尾侧的间隙未能游离,只要经肛的荷包缝合有足够的缘距,仍可以收入全层的直肠壁。


女性由于解剖以及妊娠因素,直肠的脱垂状态通常较男性更为常见和明显,所以女性病例往往容易获得良好的吻合。而对于那些低位、尤其是前壁的早期直肠癌病例,由于直肠肿瘤本身与排粪的互相刺激作用,肿瘤发展的过程中也会引起不同程度的直肠脱垂。这方面的个体差异较明显,例如,同时伴有出口梗阻型便秘的病例,直肠前壁间隙疏松程度就比较高,利于taTME的吻合。


二、taTME吻合技术的影响


(一)器械吻合


吻合技术发展和低位器械吻合的推广,使吻合方式、尤其是在齿状线附近吻合方式的选择更为丰富,即便远端的尾侧间隙并未游离,很多情况下仍可完成很确切的器械吻合。


但目前,器械吻合仍称不上是适用于所有taTME手术的完美操作方案。在一项1 594例taTME病例注册登记研究中,有66%采用吻合器吻合,吻合口距离肛缘平均4(0~11.0)cm;34%采用手工吻合,吻合口距离肛缘平均2(0~9.0)cm;但由于技术、习惯以及患者个体化因素的影响较复杂,文中并未提及选择吻合方式的确切指征。


Akagi等在一篇关于ISR手术的系统综述里,提到远切缘的位置和吻合方式的关系:齿状线以下采用手工吻合;肛提肌以上的采用DST吻合;两者之间的位置,器械吻合和手工吻合均可。不过,不同个体的齿状线和肛提肌的相对水平关系差异较大,所以也不能一概而论。


目前,常用的taTME器械吻合技术有4种,但在实际操作中差异并不大。需要注意的是,由于前文提到的各种因素,器械吻合时容易发生荷包线收不紧,钉砧头或枪身回缩的情况。


因此笔者建议,对于远切缘在肛提肌水平及以下的低位直肠癌患者,可尝试取出标本后,再继续向尾侧端游离直肠周围间隙。不过对于间隙致密的男性病例,由于缺乏直肠的牵引,且前壁游离的器械使用受限,无论是经肛途径还是经盆腔途径游离都不够确切,即便是先将远端荷包收紧,再在吻合器枪身的引导下进行游离也是比较困难的,需要尤为注意。


(二)手工吻合


手工吻合是最传统的结肠-肛管吻合方式,关键问题就是要保证全层和均匀缝合。手工吻合最常见的并发症包括因吻合不确切而出现的吻合口漏,以及由于反复加针导致的吻合口狭窄。


笔者的经验是,先在肛门外缝合近端肠管的全层,采用4-0的可吸收线于近端肠管均匀缝合8针标记,均由内向外缝合(黏膜层进针,浆膜层出针,勿去针),缘距>5 mm,见图3A;然后再将近端肠管送回远切缘近端,在远切缘对应的8点上缝合8针(深进针,远出针,近端切缘压在远端切缘上至少5 mm),注意肠管勿扭转;接着将缝合的8针先系紧3、6、9和12点,然后在每两针之间均匀加1针,使整个吻合共计16针,每个象限中的3针都缝合完毕后再一起打结,见图3B。


这种缝合的优点是缝合的每一针都有宽敞的视野,都可以直视两侧断端的全层,不会出现遗漏浆肌层的情况,而且远端的尾侧游离与否对这种吻合方式影响不大,通常只要是张力和血运没有问题即可,也不需要做保护性造口。缺点是费时费力,至少需要两个助手。


另一种常用的手工缝合方法是倒刺线连续缝合,采用一根倒刺线完成连续缝合,见图4。其优点是省时快速,术后炎性反应较轻,缺点是对缝合技巧的要求较高,初学者容易出现缝合终末时两端的口径不一以及肌层残缺的情况。缝合的技术要点是需从9点开始顺时针缝合。


笔者的经验是先在3、6、9和12点全层各缝合一针牵引,缘距要远于倒刺线,一方面标识牵引,另一方面也可固定倒刺线,然后再用倒刺线连续缝合,可降低缝合后期两端口径不一的风险。


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